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Complications infectieuses

Après chirurgie cardiaque, les infections surviennent dans 5% à 20% des cas, mais elles quintuplent la mortalité postopératoire [1,6]. Les trois sites les plus fréquemment touchés sont l’arbre respiratoire (50%), la plaie ou le médiastin (27%), et les cathéters ou implants vasculaires (22%) [1]. Parmi la foule des facteurs de risque, les plus importants sont le choc cardiogène, la CEC de longue durée, l’assistance ventriculaire, la chirurgie en urgence, les transfusions, l’obésité, le diabète et la sénescence.
 
La pneumonie touche près de 10% des malades de chirurgie cardiaque ; elle atteint 50% après > 48 heures de ventilation contrôlée avec intubation (VAP ventilator-acquired pneumonia) [4]. Le pseudomonas et le satphylocoque sont les deux agents le plus souvent en cause, suivis par les enterobacters et l’acinetobacter. 
 
Les infections de plaies superficielles (incidence 1-8%) et les médiastinites (incidence 1-5%) sont le plus souvent dues au Staphylocoque doré. La médiastinite est caractérisée par de la fièvre (> 38°C), par une instabilité sternale, et par la présence de pus ou d'exsudat infectieux en profondeur avec des cultures positives. Sa mortalité est de 15-20%. Les facteurs de risque sont principalement: présence de staphylocoque doré intranasal, hyperglycémie, immunosuppression, transfusion, prélèvement des deux mammaires, non-fermeture du sternum.
 
Selon le délai d’apparition, les facteurs de risque et les traitements précédents, différentes stratégies sont possibles.
 
  • Nettoyage et fermeture primaire;
  • Débridement, irrigation et drainage en profondeur;
  • Fermeture sous vide (VAC vacuum-assisted closure);
  • Ablation des fils sternaux;
  • Antibiothérapie pour la médiastinite: vancomycine, amikacine et une β-lactamine; durée: ≥ 3 semaines en perfusion, puis 1-2 mois per os.
L’incidence des infections de cathéter est d’environ 2 :1'000 cathéters/jour [2] ; elle est moins fréquente pour les lignes artérielles que pour les voies veineuses centrales. Alors que le site d’implantation ne semble pas avoir d’impact, le maintien en place d’un cathéter infecté ou le changement de cathéter sur un mandrin augmente significativement le risque infectieux [7]. Quel que soit le type de cathéter, la meilleure thérapeutique est l’ablation la plus rapide possible dès que l’infection est découverte ou dès que le cathéter n'est plus utile. L'antibiothérapie recommandée consiste en une association de vancomycine et de pipéracilline-tazobactam, ou de caspofungine en cas d'infection fongique.
 
Le traitement le plus efficace de toutes ces complications infectieuses est la prévention. Celle-ci porte sur plusieurs points [1].
 
  • Asepsie stricte lors de la pose des cathéters; hygiène rigoureuse lors des manipulations.
  • Antibiothérapie prophylactique ; céphalosporine de 2ème ou 3ème génération ; la céfazoline est en général considérée comme le premier choix. La vancomycine est la plus appropriée dans les cas de MRSA. L’administration doit avoir lieu 30-60 minutes avant l’incision, ce qui correspond au début de l’induction. Il n’y a aucune raison de prolonger la prophylaxie au-delà de 24-48 heures [5].
  • Désinfection préopératoire de la peau avec une solution de chlorhexidine-2% et alcool d’isopropyle 70%. 
  • Bain de bouche à la chlorhexidine.
  • Désinfection nasale avec la mupirocine.
  • Contrôle de la glycémie < 10 mmol/L [3].
 
 
Infections
Les sites les plus fréquemment touchés sont l’arbre respiratoire (50%), la plaie opératoire (27%) et les cathéters ou implants vasculaires. La prophylaxie comprend:
    - Antibiothérapie (céphalosporine 2ème-3ème generation)
    - Désinfection cutanée à la chlorhexidine
    - Bains de bouche à la chlorhexidine
    - Contrôle de la glycémie


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. COVE ME, SPELMAN DW, MacLAREN. Infectious complications of cardiac surgery: a clinical review. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:1094-100
  2. EDWARDS JR, PETERSON KD, MU Y, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data summary for 2006 through 2008. Am J Infect Control 2009; 37:783-805
  3. FINFER S, CHITTOCK DR, SU SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009 ; 360 :1283-97
  4. HORTAL J, GIANNELLA M; PEREZ MJ, et al. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia after major heart surgery. Intensive Care Med 2009; 35:1518-25
  5. LADOR A, NASIR H, MANSUR N, et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2012; 67:541-50
  6. MICHALOPOULOS A, GEROULANOS S, ROSMARAKIS ES, et al. Frequency, characteristics, and predictors of microbiologically documented nosocomial infections after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:456-60
  7. PARIENTI JJ, THIRION M, MEGARBANE B, et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:2413-22
 
23. Complications après chirurgie cardiaque