Step 1 of 4

Complications postopératoires 

Malgré les progrès techniques et les connaissances accumulées, la cardiochirurgie reste une chirurgie à risque grevée de nombreuses complications. Ces dernières ont des origines multifactorielles et certains éléments étiologiques sont déjà présents avant l’opération. Il est donc important que l’anesthésiste connaisse les principales complications postopératoires afin de les anticiper et, si possible, de les prévenir. 
 
La chirurgie cardiaque, et particulièrement la CEC, perturbent profondément l'équilibre physiologique de l'organisme [2].
 
  • Dépression de la fonction inotrope ventriculaire pendant plusieurs heures (FE abaissée de 10-15%).
  • Détérioration de la fonction diastolique avec élévation des pressions de remplissage.
  • Stimulation d'un syndrome inflammatoire systémique.
  • Vasoplégie; le maintien de la pression artérielle nécessite un vasoconstricteur.
  • Dérégulation thermique; l'hypothermie s'accompagne de vasoconstriction artériolaire (augmentation de postcharge pour le VG), d'arythmies, de frissons (augmentation de la consommation d'O2), de dysfonction plaquettaire, et d'une prolongation de l'effet des agents d'anesthésie. Le réchauffement de CEC induit une hyperthermie cérébrale aggravant les séquelles neurologiques.
  • Dépression respiratoire; l'assistance ventilatoire pendant quelques heures est courante et l'extubation a lieu le plus souvent entre 4 et 8 heures après l'intervention. Les techniques de sevrage rapide (fast-track) permettent une extubation sur table ou dans les 2-4 heures postopératoires. Certains éléments contraignent à une ventilation prolongée: insuffisance respiratoire préopératoire (BPCO), choc cardiogène, œdème pulmonaire, fuite capillaire (capillary leak syndrome), hémorragie importante, opération en urgence, longue CEC.
  • Hémorragies et altérations de la coagulation; risque de tamponnade.
  • Hémodilution et surcharge hydro-électrolytique. 
  • Arythmies; une fibrillation auriculaire survient dans près de 30% des cas. La bradycardie et les blocs nécessitent un entraînement électro-systolique. Pendant les premières heures, la fréquence idéale est de 80-90 batt/min.
Mais pour le patient, la première des complications est la douleur postopératoire.
 
Incidence des complications organiques
 
D’une manière générale, la mortalité opératoire des pontages aorto-coronariens (PAC) est de 0.5 à 3% selon les catégories de risque dans les cas électifs, et de 3-8% pour les interventions en urgence ou chez les malades polyvasculaires [3,9,11]. En cas d'angor instable, la mortalité est de 4-20%; en cas de dysfonction gauche isolée, toutes opérations confondues, elle est de 9.7% [13]. Le risque d'infarctus postopératoire est de 2-9% [1,9]. La mortalité du remplacement valvulaire aortique (RVA) simple est en moyenne de 2%, celle du remplacement valvulaire mitral (RVM) de 3-8%, et celle de la plastie mitrale (PVM) de 1-4% [12]. Pendant quelques années, la mortalité des PAC et des valves a eu tendance à augmenter de 1-2%, parce que l’on s'est mis à opérer une population à plus haut risque (dysfonction ventriculaire, diabète, maladie coronaire étendue, âge avancé). Elle tend actuellement à diminuer, parce que la qualité de la prise en charge s'est progressivement améliorée: la mortalité ajustée au risque a baissé de près de la moitié malgré une augmentation de la prévalence d'obésité, de diabète, d'insuffisance cardiaque et de pathologie du tronc commun [4,5,7,10]. 
 
La morbidité est dominée par les complications de nature cardio-circulatoire (hypovolémie, hémorragie, défaillance ventriculaire, infarctus, arythmies, tamponnade, vasoplégie, etc) ; viennent ensuite les complications respiratoires (10%), rénales (10%), neurologiques (3%), digestives (2.5%) et les infections de plaies (1.4%) [2,6,9,14].
 
Des différents scores imaginés jusqu'ici pour stratifier les risques postopératoires en fonction des conditions cliniques préopératoires, il ressort que les éléments suivants, cités par ordre d’importance décroissante, sont des prédicteurs indépendants majeurs de complications cardiaques [8] :
 
  • Choc cardiogène, insuffisance ventriculaire (FE < 0.3);
  • Intervention d'urgence;
  • Ré-opération;
  • Insuffisance organique: BPCO, insuffisance rénale (créatinine > 200 mol/L) ou hépatique;
  • Age supérieur à 75 ans;
  • Angor stade III-IV;
  • Maladie vasculaire périphérique;
  • Diabète insulino-requérant;
  • Obésité; 
  • Sexe féminin.
 
 
Complications postopératoires
Par ordre de fréquence : complications cardiovasculaires (hypovolémie, hémorragie, défaillance ventriculaire, infarctus, arythmie, tamponnade), respiratoires, rénales, neurologiques, digestives, infectieuses.


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. BARI Investigators. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation investigators. Seven-year outcome in the bypass angioplasty revascularization investigation by treatment and diabetes status. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122-9
  2. BOJAR RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 5th edition. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011. 155-63
  3. BRIDGEWATER B. Almanac 2012 – adult cardiac surgery: the National Society Journals present selected research that has driven recent advances in clinical cardiology. Heart 2012; 98:1412-7
  4. CORNWELL LD, OMER S, ROSENGART T, et al. Changes over time in risk profiles of patients who undergo coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2015; 150:308-15
  5. FILSOUFI F, RAHMANIAN PB, CASTILLO JG, et al. Results and predictors of early and late outcomes of coronary artery bypass graft surgery in octogenarians. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21:784-92
  6. IBRAHIM MF, PAPARELLA D, IVANOV J, et al. Gender-related differences in morbidity and mortality during combined valve and coronary surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:959-64
  7. KRISTENSEN SD, KNUUTI J, SARASTE A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35:2383-431
  8. MAGOVERN JA, SAKERT T, MAGOVERN GJ, et al. A model that predicts morbidity and mortality after coronary artery bypass grafting. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1147-53
  9. NALYSNYK L, FAHRBACH K, REYNOLDS MW, ZHAO SZ, ROSS S. Adverse events in coronary artery bypass graft (CABG) trials: a systematic review and analysis. Heart 2003; 89:767-72
  10. NASHEF SAM, ROQUES F, SHARPLES LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41:734-45
  11. ROQUES F, NASHEF SAM, MICHEL P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15 :816-23
  12. Society of Thoracic Surgeons Database. http://www.sts.org/ documents/pdf/STS-ExecutiveSummary.pdf 2013
  13. VROOM MB. Epidemiology and pharmacotherapy of acute heart failure. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 7:3-12
  14. WEISSMAN C. Pulmonary complications after cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 8:185-211
23. Complications après chirurgie cardiaque