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Dysfonctionements et interférences électromagnétiques

De nombreuses causes entrent en ligne de compte pour expliquer les dysfonctionnements des pace-makers [1]. 
 
  • Absence de pacing : programmation à une fréquence trop basse, fracture ou déplacement de sonde, batterie épuisée, sensibilité inadéquate.
  • Non-entraînement (no capture) : 
    • Fibrose, infarctus ;
    • Hyperkaliémie, acidose, hypoxémie ;
    • Médicaments qui augmentent le seuil de sensibilité myocardique (bretylium, flecaïnide, propafenone, sotalol). Aucun agent d’anesthésie ne fait partie de la liste.
  • Défaut d'écoute: le stimulateur ne parvient pas à détecter l'activité native (seuil de détection supérieur à l'intensité du rythme sous-jacent); spikes au sein du QRS.
  • Fréquences d’entraînement anormales : trop rapide (détection de tachycardie auriculaire, activation auriculaire rétrograde et réentrée, oversensing) ou trop basse (détection insuffisante des signaux électriques cardiaques, problème de sonde ou de batterie).
  • Oversensing : fréquence variable avec pauses.
  • Crosstalk : sensibilité inappropriée d’un canal par rapport à l’autre qui les conduit à se stimuler l’un l’autre.
En cas de dysfonctionnement sans entrainement, un aimant placé sur le boîtier rétablit une stimulation asynchrone à environ 70 batt/min (variable selon les modèles).
 
Interférences électromagnétiques
 
Tous les appareils d’électro-entraînement (pace-makers, défibrillateurs) sont très sensibles à leur environnement électro-magnétique et en subissent des interférences qui peuvent modifier leur programmation ou même endommager leur boîtier. Aucune programmation n’est à l’abri d’interférences, mais la configuration unipolaire (électrode négative active sur l’endocarde, électrode positive sur le générateur) est la plus fragile [2,4]. En général, l’enregistrement d’une interférence électrique est perçu comme une activité cardiaque; il inhibe la fonction du pace-maker et peut le convertir en mode asynchrone (VVI ou VOO).
 
Tout appareil qui émet avec une radio-fréquence entre 0 et 109 Hz peut interférer avec un pacemaker: défibrillateur, bistouri électrique, stimulateur antalgique transcutané (TENS), sonde d'ablation pour foyers d'extrasystolie, etc. L’interférence la plus fréquente est l’électrocoagulation (ondes radio de 300-500 kHz). Le bistouri électrique est d’autant plus dangereux qu’il est utilisé en mode unipolaire, car le courant passe de la pointe du bistouri à la plaque de terre et traverse l’organisme. En mode bipolaire, le courant reste localisé entre les deux bras de la pincette de coagulation. L’intensité du courant peut être modulée en mode coagulation, alors qu’elle est plus intense en mode coupe. Le courant du thermocautère est perçu comme une activité cardiaque par le pace-maker, ce qui inhibe la stimulation et conduit à une bradycardie chez les patients dépendant de l’électro-entraînement ; il faut donc réduire le temps de coagulation à de brefs instants espacés et itératifs. Dans le cas d’un pace-maker en DDD, le courant électrique peut être reconnu comme une activité auriculaire et déclencher une activité ventriculaire à un rythme excessivement rapide. La coagulation dans le voisinage du boîtier peut perturber le fonctionnement et modifier la programmation de manière aléatoire. Le courant conduit par les sondes peut occasionner une brûlure myocardique.
 
Un choc électrique externe (défibrillation, traitement électroconvulsif) est dangereux. Les électrodes ou les palettes de défibrillation doivent être placées le plus à distance possible du boîtier ; le courant de défibrillation doit être orienté perpendiculairement à la sonde, et une énergie minimale doit être utilisée. Des électrochocs (convulsothérapie) ne sont possibles que si l’appareil est mis momentanément hors-circuit, quitte à être remplacé par un système temporaire externe pour la durée du traitement. La lithotripsie provoque une onde de choc potentiellement dommageable pour l’appareil et les cristaux piézo-électriques si ceux-ci sont situés dans la zone focale du lithotripteur [5].
 
Les fréquences supérieures à 109 Hz (lumière visible, rayons X, rayons gamma) et la radiologie diagnostique n’interfèrent pas avec le fonctionnement de l’appareil, mais la radiothérapie (cobalt, betatron) n’est possible que si le boîtier est situé à l’extérieur du champ, sans quoi le fonctionnement du boîtier est altéré par des rayonnements de 10 Gy déjà ; il se peut que l’on doive le déplacer pour procéder à un traitement actinique à long terme [1]. Un examen IRM est contre-indiqué chez un porteur de pace-maker classique, mais certains nouveaux dispositifs ne contiennent plus de métal ferreux et sont compatibles avec l'IRM. Les stimulateurs électriques transcutanés (TENS, 20-110 Hz) interfèrent avec les systèmes unipolaires (inhibition), mais ne semblent pas causer de problème avec les systèmes bipolaires s’ils sont assez éloignés du pace-maker [3,4]. D’autres systèmes électromagnétiques interfèrent avec le fonctionnement des pace-makers et des défibrillateurs : les haut-parleurs puissants, les portails de sécurité, les radars, les systèmes d’allumage électronique pour l’automobile, et les téléphones cellulaires portés à moins de 20 cm du boîtier.

 
 
Interférences
En général, l’enregistrement d’une interférence électrique est perçu comme une activité cardiaque ; elle inhibe la fonction du pace-maker et peut le convertir en mode asynchrone (VVI ou VOO).
    - Electrocoagulation (utiliser le mode bipolaire, éviter que le pace-maker soit dans le circuit entre le bistouri et la plaque)
    - Défibrillation, convulsothérapie, lithotripsie: mettre le pace-maker hors-circuit
    - Radiothérapie: protéger le boîtier
    - Radiologie: pas d’interférence


© CHASSOT PG, RANCATI V, Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. ATLEE JL, BERNSTEIN A. Cardiac rhythm management devices (Part II). Anesthesiology 2001; 95:1492-1506
  2. KUSUMOTO FM, GOLDSCHLAGER N. Pacemakers: Types, function and indications. Semin Cardiothorac vasc Anesth 2000; 4:122-37
  3. O’FLAHERTY D, WARDILL M, ADAMS AP. Inadvertent suppression of a fixed rate ventricular pacemaker using a peripheral nerve stimulator. Anaesthesia 1993; 48:687-9
  4. SALUKHE TV, DOB D, SUTTON R. Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2004; 93:95-104
  5. VASSOLAS G, ROTH R, VENDITTI F. Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on implantable cardioverter defibrillator. PACE 1993; 16:1245-8
 
20. Anesthésie et arythmies en chirurgie cardiaque