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Risques cérébraux 

La réparation des lésions de la crosse aortique implique en général l'arrêt de la perfusion cérébrale pendant un certain temps, puisque les vaisseaux du cou en sont issus. Le risque d'ischémie cérébrale, qui était de 5 à 24% selon l'âge, le degré de protection et les séries publiées [1,5], est maintenant de 3-5% pour les cas électifs et de 9-13% dans les urgences [6]. En postopératoire, l'incidence d'AVC est de 3-10% et celle de séquelles neuropsychologiques est de 20%. La mortalité opératoire oscille entre 6% pour les anévrysmes et 10-25% pour les dissections aiguës [2,4]. Le problème dominant de ce type d'opération est celui de la protection cérébrale pendant l'ischémie induite par l'intervention. Plusieurs moyens sont à disposition; en général, on les combine entre eux pour avoir l'effet maximal.
 
  • Limitation de la durée de l'arrêt circulatoire complet (ACC);
  • Hypothermie profonde: 18-20° C;
  • Moyens chirurgicaux: perfusion sélective, bas débit cérébral continu;
  • Position de Trendelenburg accentuée pour éviter les embolies gazeuses dans les carotides;
  • Protection cérébrale pharmacologique;
  • Normoglycémie;
  • Baisse de la consommation d'O2 (curarisation, anesthésie profonde).
Les facteurs de risque principaux dans la survenue de déficits neurologiques sont multiples [3].
 
  • Durée de l'arrêt circulatoire;
  • Pression artérielle et flux sanguin cérébral;
  • Température cérébrale;
  • Vitesse de refroidissement et de réchauffement;
  • Activité cérébrale électrique au moment de l'arrêt;
  • Homéostasie biochimique;
  • Age du patient;
  • Anamnèse d'AVC.
 
 
Crosse aortique
Pathologie : anévrysme, dissection étendue (A, ou B rétrograde).
Risques majeurs : ischémie cérébrale et AVC (3-5% des cas), arrêt cardio-circulatoire complet. Mortalité opératoire : 6% (anévrysmes) à 10-25% (dissections en urgence).

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018
 
 
Références
 
  1. ERGIN MA, GALLA JD, LANSMAN S, et al. Hypothermic circulatory arrest in operations of the thoracic aorta: determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:788-99
  2. HIRATZKA LF, BAKRIS GL, BECKMAN JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/ SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: Executive summary. Circulation 2010:121:1544-79
  3. LINDSAY H, SRINIVAS C, DJAIANI G. Neuroprotection during aortic surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30:283-303
  4. MOSKOWITZ DM, KAHN RA, REICH DL. Anesthesia for the surgical management of thoracic aortic disease.  In: THYS DM, HILLEL Z, SCHWARTZ AJ. Textbook of cardiothoracic anesthesiology. New York, McGraw-Hill Co, 2001, 680-710
  5. SVENSSON LG, CRAWFORD ES, HESS KR, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106:19-24
  6. WILLIAMS JB, PETERSON ED; ZHAO Y, et al. Contemporary results for proximal aortic replacement in North America. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1156-62
 
 
18. Anesthésie pour la chirurgie de l'aorte