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Définitions et prise en charge

La chirurgie cardiaque est malheureusement grevée d’un risque neurologique majeur, longtemps attribué à la seule CEC. Les troubles neurologiques postopératoires sont habituellement classés en deux catégories : 
 
  • Le type I comprend les lésions focales (AVC, AIT) et l’encéphalopathie anoxique (coma); 
  • Le type II consiste en séquelles neuropsychologiques diffuses (détérioration des fonctions intellectuelles, troubles de la mémoire, délire, convulsions) sans signe de focalisation. 
Leur prévalence varie beaucoup en fonction de la manière dont on les identifie : status clinique, IRM, tests neuro-psychologiques, présence ou non de groupe contrôle dans les études d’incidence. 
 
Ictus et AVC
 
L'incidence des lésions neurologiques de type I est en moyenne de 1-5%, allant de 1.6% lors de pontage aorto-coronariens simples [31] jusqu'à 17% en cas de chirurgie coronarienne et carotidienne combinée [14,28]. La survenue d'un AVC postopératoire impacte lourdement le pronostic: la mortalité s'élève à 21% des cas, et la survie à 5 ans est réduite à 50-60% [2,3]. Chez l’adulte, ces lésions sont dues à des phénomènes emboliques dans la grande majorité des cas. Les régions cérébrales les plus à risque sont l’hippocampe (aire liée à la mémorisation), le thalamus (noyau réticulé) et les couches corticales III, V et VI [11]. Les embolies sont macroscopiques (particules athéromateuses, particulièrement de l’aorte ascendante) ou microscopiques (< 200 m) ; ces dernières sont dues à des fragments cellulaires ou lipidiques, à des débris microscopiques (aspirations, fragments d’athéromatose) et à des embolies gazeuses (débullage insuffisant, cavitation en CEC, ouverture des cavités gauches). Certains épisodes peropératoires sont des facteurs aggravants, tels l’hypotension, l’anémie ou la fibrillation auriculaire [31]. Une cécité d’origine oculaire ou corticale peut survenir dans le postopératoire suite à une combinaison d’hypotension, d’anémie et d’embolie artérielle ; son incidence est de 0.06% des cas [23]. L'AVC postopératoire peut se présenter soit comme un événement immédiat au réveil du patient, soit sous forme retardée après quelques heures ou quelques jours [22].
 
Mais les éléments étiologiques les plus importants sont les facteurs associés au patient : degré d’athéromatose dans l’aorte thoracique, anamnèse d’ictus, âge avancé, diabète, hyperlipidémie. Les patients dont l’IRM préopératoire révèle de petits infarcts cliniquement muets ont 4 fois plus d’AVC postopératoires (5.6% versus 1.4%) que ceux qui ont un examen normal avant l’intervention [10]. Comme la survenue d’AVC n’est pas significativement différente entre pontages aorto-coronariens sous CEC ou à cœur battant [1,8,19,29], on voit que les facteurs liés au patient ont davantage de poids dans le risque d’ictus que ceux liés à la chirurgie [26]. 
 
Troubles cognitifs
 
Les troubles cognitifs (troubles de type II) consistent en défauts de mémoire et d’attention, en anomalies de langage et d’exécution, en retards dans l’activité psychomotrice. Ils sont beaucoup plus fréquents que les AVC (10-40%), mais ils sont difficiles à préciser parce que les tests utilisés sont disparates, parce que les points de comparaison avec le préopératoire sont le plus souvent absents et parce que le délai entre le test et l'opération est variable (idéalement à partir d'un mois) [4,26]. Lorsqu’on les recherche, ils sont présents avant l’opération chez 20-46% des patients [13,18]. Ils sont le plus souvent réversibles au-delà d'une année [5,21] ; rares sont les malades qui en conservent des séquelles mais nombreux sont ceux qui relient leur dégradation mentale progressive à l’opération cardiaque, qui se plaignent d'une péjoration de leur qualité de vie et qui sombrent dans la dépression [27]. Car ces altérations cognitives relèvent aussi de la dégénérescence psychique associée à l’âge et à la maladie cérébrovasculaire (vasculopathie, diabète); elles sont essentiellement liées à la pathologie préexistante, souvent infraclinique, et au syndrome de stress post-traumatique mal supporté par les personnes âgées ou fragiles [5]. Les manifestations se résolvent habituellement en quelques mois, d'autant mieux que la réhabilitation est plus active.

Ces dysfonctions neuro-psychologiques ne sont pas uniquement liées à la CEC, puisque son absence ne les réduit pas : l'incidence des lésions de type II est inchangée lors de pontages à cœur battant [7,17,33]; elle est même identique lorsque l'on compare la revascularisation chirurgicale au traitement médical [20]. Peut-être les lésions induites par la CEC sont-elles échangées pour celles liées à la mauvaise perfusion cérébrale pendant les épisodes de bas débit et de Trendelenburg au cours de la chirurgie à cœur battant [4]. D'autre part, ces altérations cognitives relèvent plutôt d’un lent déclin psychique lié à la vieillesse; elles sont essentiellement corrélées à la pathologie préexistante souvent paucisymptomatique. A cet état de fait s’ajoutent des facteurs peropératoires qui agissent comme déclencheurs [4,6,13].
 
  • Syndrome inflammatoire systémique avec élévation des taux d'interleukines (IL-1 et IL-6), de TNF-alpha et de protéine S100; plusieurs éléments sont en cause: dysfonction de la barrière hémato-encéphalique, contact du sang avec des surfaces étrangères, lésions d'ischémie-reperfusion myocardique, agents d'anesthésie.
  • Microembolies: embolies athéromateuses dues aux manipulations de l'aorte, effet de sablage de la canule artérielle de CEC, embolies gazeuses. Toutefois la corrélation entre les micro-infarcts à l'IRM et les troubles cognitifs est inconsistante.
  • Réduction du flux sanguin cérébral lorsque la PAM sort de sa plage d'autorégulation: comme celle-ci varie considérablement selon les patients, il est préférable de maintenir la PAM dans la zone 70-80 mmHg et d'éviter l'anémie (Ht > 25% en CEC). La surveillance de la ScO2 pourrait avoir un effet bénéfique.
  • Contrôle de la température: l'hyperthermie au réchauffement a un effet délétère majeur. Le réchauffement ne doit pas dépasser 0.5°C/min au-dessus de 30° et s'interrompre dès que la T°C de 35-36° est atteinte.
  • Contrôle de la glycémie: l'hypo- et l'hyper-glycémie sont toutes deux dangereuses, particulièrement chez le non-diabétique.
  • Contrôle de la profondeur de l'anesthésie: les systèmes basés sur l'EEG pourraient avoir une influence dans la mesure où ils peuvent éviter une anesthésie trop profonde.
  • L'IRM fonctionnelle révèle une baisse de l'activité préfrontale et de l'interconnectivité des zones cérébrales.
Délire
 
Le délire consiste en une fluctuation de l’état mental avec hallucinations, désorientation, paranoia, agitation, troubles de la conscience, de la perception, de la mémoire, de la psychomotricité et du rythme veille-sommeil [4,9]. Il est fluctuant et transitoire. Cette confusion est le plus souvent accompagnée d’un état d’agitation important, mais peut aussi se traduire par un état léthargique [21]. Les perturbations dans la neurotransmission sont probablement un déficit en acétylcholine ou un excès de dopamine. Le délire est fréquent, particulièrement chez les personnes âgées. Son incidence est très variable selon les circonstances, les interventions et le mode de diagnostic; en chirurgie cardiaque, elle oscille entre 14 et 50% des cas [24]. Il est associé à un déclin cognitif au cours des 12 mois postopératoires qui est lui-même proportionnel au handicap préopératoire [25]. Le délire est associé à un excès de complications respiratoires, il freine la réhabilitation, contribue à l'instabilité sternale et agrave la mortalité [16]. L'affection est essentiellement multifactorielle. Le délire se distingue des troubles cognitifs par son délai d'apparition. Il survient dans les 24-72 heures postopératoires, lorsque le patient est sous l'influence résiduelle du stress opératoire et des agents d'anesthésie, alors que les troubles cognitifs sont décelables à partir des 3ème-5ème jours et pendant plusieurs mois [4].

De nombreux éléments peropératoires peuvent le précipiter [32].
 
  • Grand âge, cachexie;
  • Démence, dépression, dysfonction cognitive;
  • Comorbidités (diabète, BPCO, insuffisance rénale);
  • Infarctus, insuffisance cardiaque, FA, anémie;
  • Alcool, psychotropes, diazépines: Opération longue et complexe.
Une série de facteurs peropératoires peuvent le précipiter [4,30].
 
  • Interruption de la routine quotidienne, sevrage médicamenteux (alcool, diazépines);
  • Médicaments perop: benzodiazépines (midazolam, lorazepam), fentanils, amiodarone; 
  • Hypoxémie, hypotension; 
  • Hyper/hypoglycémie, déshydratation, hyperhydratation;
  • Opération prolongée, longue CEC, hyperthermie au réchauffement;
  • Syndrome inflammatoire systémique, sepsis;
  • Anémie, hémodilution, transfusions multiples, hémofiltration;
  • Soins intensifs: environnement inquiétant, perte de l'alternance veille/sommeil, douleur.
L'anesthésie en soi ne paraît pas avoir d'influence; l'anesthésie générale ou la loco-régionale ne modifie pas l'incidence. Le délire semble moins fréquent lorsque la PAM en CEC est maintenue dans une plage élevée (75-90 mmHg), mais il n'est pas prouvé que l'hypotension (PAM < 60 mmHg) soit corrélée avec le délire (OR 1.04) [32,34].
 
Le traitement est assez pauvre. Il consiste d'abord à assurer le calme et le confort, une mobilisation intense, un rythme veille/sommeil équilibré et le maintien de l'orientation (lunettes, prothèse auditive, explication des gestes techniques). Bien qu’il puisse prolonger l’intervalle QT et induire des torsades de pointe, l’halopéridol reste le traitement de choix. Il est prescrit à hautes doses (jusqu’à 20 mg/j) en bolus répété de 1-2 mg iv. Il est interrompu si le QT dépasse 500 msec, ce qui implique une surveillance ECG en continu pendant la durée du traitement intraveineux. D’autres substances ont un effet similaire: odansetron, rispéridone, ziprasidone, quiétapine, olanzapine. Le propofol à dose sédative ou la dexmédétomidine ont une certaine efficacité, mais les preuves sont encore minces [12,30,32].
 
Convulsions 
 
Les convulsions, qui ont une incidence de 0.4%, peuvent être dues à une exacerbation de lésions préexistantes, à une lésion cérébrale, à des médicaments (acide tranexamique) ou à des causes métaboliques : hypoxémie, hypoglycémie, hypocalcémie, hypomagnésémie, hyponatrémie [5]. Elles sont classées en 3 catégories [15] :
 
  • Convulsions généralisées : toniques ou cloniques, elles concernent tout le corps et durent 3-5 minutes.
  • Convulsions focales : déviations des yeux, activité motrice asymétrique ou migratrice.
  • Accident cérébral non-convulsif : absence de réponse et confusion accompagnées de nystagmus ou de trémulations faciales.
Le traitement est une diazépine (lorazépam 0.1 mg/kg iv, clonazépam 1-3 mg iv), la phénytoïne (20 mg/kg iv, puis 100 mg iv/8 h) ou l’acide valproïque (dose de charge 40 mg/kg iv en 30 minutes, entretien 15-20 mg/kg). Ce dernier est efficace dans les convulsions généralisées et focales, alors que la phénytoïne est plus efficace dans les lésions focales. Le leviteracetam n’existe pour l’instant que sous forme orale (500 mg 2x/jour) [15].

 
 
Complications neurologiques
Il existe quatre types de complications neurologiques postopératoires :
    - Type I : accident vasculaire cérébral avec séquelles neurologiques
    - Type II : troubles cognitifs, réversibles en quelques mois
    - Délire
    - Convulsions
Incidence d’ictus: de 1.6% après pontage aorto-coronarien simple, 3-6% après RVA et jusqu’à 17% en cas de chirurgie carotidienne combinée. Incidence de troubles cognitifs réversibles : 20-50%.
 
Les troubles neurologiques sont d’origine multifactorielle, mais le poids de l’évidence tend à montrer que les facteurs de risque liés au patient (athéromatose, anamnèse d’AVC, troubles cognitifs préopératoires) sont plus importants que ceux liés à l’intervention (opération en CEC ou à cœur battant, embolies, clampage aortique, etc). Optimiser le status neurologique postopératoire requiert une approche individualisée de chaque patient, fondée sur un faisceau de mesures préventives.
 
Les troubles cognitifs après chirurgie cardiaque sont davantage liés au déclin de l’âge et à la maladie cérébro-vasculaire qu’à des événements peropératoires. Le délire est fréquent, surtout chez les personnes âgées ; il est déclenché par le stress opératoire, par certains médicaments (midazolam), par le sevrage (alcool) et par l’hypoxie-anémie.


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Décembre 2019
 
 
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